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人工全髖關節置換治療成人先天性髖關節發育不良
【關鍵詞】 關節發育不良
1 臨床資料
1.1 病例 本組21例患者22髖，其中男1例，女20例，均為先天性髖關節發育不良繼發骨性關節炎的成人患者，所有患者術前均存在嚴重的髖關節疼痛和功能障礙。年齡最大69歲，最小33歲,平均54.3歲。術后最長時間60個月，最短14個月，本組病例按Perner分型［1］I度11髖，Ⅱ度5髖，Ⅲ度4髖，Ⅳ度2髖。單側20例，雙側1例（該患者雙髖先天性髖臼發育不良，其中左髖Perner分型IV度,但無疼痛及關節功能障礙等關節炎癥狀,未行手術）。術前Harris評分［2］24～58分，平均42分。4例下肢短縮超過3.0cm，1例在11歲時行髖臼造蓋術失敗。經術后觀察，均取得了比較滿意的效果。術后共同特點是：下肢畸型消失，走路時不痛。髖關節穩定，靈活性增強。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 根據X線片選擇不同型號的假體備用。患者術前的X線片應包括患髖股骨上方的正側位片。必要時進行髖關節CT檢查，明確真臼的位置，大小，深度，前傾角，真臼環的完整性和真臼環骨質不同厚薄的位置，近端股骨的發育情況和髓腔的寬度。以指導術中對髖臼，股骨近端成形的程度和假體選擇。患者術前1天給予抗生素，肥胖病人給予低分子肝素40mg皮下注射，對所有患者均檢查有無手足癬，并對手足癬給予相應治療，預防隱性感染。
1.2.2 術中經過 采用全麻或連續硬膜外麻醉方法，患者健側臥位，手術采用髖關節外側切口，即以股骨大轉子為中點上下延長5～8cm，切開闊筋膜張肌后采用Chamely拉鉤分開闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大轉子止點處切斷分開，顯露并去除前側關節囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體［3］，行人工全髖關節置換。對于Ⅰ～Ⅱ度患者通過髖臼中央加深，為臼假體窗造足夠的置入環境。Ⅲ～Ⅳ度患者術中徹底切除攣縮的關節囊，松解肌腱筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著，在臼頂部選擇骨床良好部位行髖臼成型，選用小號Zweymuller雙錐面螺旋臼置入，應用加長頭使短縮得到糾正。置入后的髖臼假體要求外翻40～45°前傾10～12°，同時使用增加10°的防脫位內襯。術中無骨折發生，也沒有采用大塊植骨，術中檢查均獲得良好髖關節伸屈活動度及穩定性。其中4例患者短縮超過3.0cm雖依賴術中徹底松解采用加長股骨頭假體，但不過分追求雙下肢完全等長，允許相差在1.0cm之內。這樣可以避免因過度牽引和松解損傷血管神經。
1.2.3 術后處理 患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全部患者除髖關節短縮3.0cm的1例患者術后施皮牽引制動，其余術后未施皮牽引制動，負壓引流管48小時后拔除做細菌培養和藥敏試驗，術后抗生素足量有效使用至體溫恢復正常后2天，骨水泥假體3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假體1周后扶拐不持重行走練功，6周拍片后逐漸持重行走練功，3個月完全棄拐負重活動。
2 結 果
術后21例患者全部獲得隨訪。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，無關節脫位，股骨干骨折等并發癥。術后隨訪時間14～60個月，X線無假體周圍透亮帶，臨床無假體松動現象。下肢短縮在2.0cm以內的髖關節經適當松解和采用加長股骨頭假體，短縮基本矯正。4例患者短縮超過3.0cm雖依賴術中徹底松解采用加長股骨頭假體，1例6歲時曾行粗隆下旋轉接骨術，38年后做關節置換時頭頸均有吸收，肢體短縮，髖關節粘連嚴重。另一例雙側均先天性髖關節發育不良，左側髖關節脫位較高，右側C·E角負15°，骨性關節炎較重，采用PLUS的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，行右側全髖關節置換，術后雙下肢不等長，未置換關節墊高鞋底矯正，關節疼痛消失，恢復正常工作生活（可騎車上下班），術后滿意度好。其余2例IV度患者在術后3個月內行走跛行，經過6～12個月臀中肌訓練，跛行基本消失，所有患者髖關節疼痛完全消除，功能明顯改善，關節活動度增加，可以從事正常生活和工作。
術后隨訪Harris評分63～96,平均89分，均取得了比較滿意的效果。
3 討 論
3.1 先天性髖臼發育不良多發生于女性患者，因早期失治或治療失敗，晚期激發髖關節骨性關節炎而出現疼痛和關節功能障礙，X線表現為髖臼覆蓋不足或完全脫位。
3.2 對成人先天性髖脫位，尤其是完全性脫位的治療，首先必須恢復患髖的正常位置，以使下肢力的傳導走行方向正常，其次使患側下肢長度延長或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，改善畸形和跛行。本手術方法建立了正常的下肢負重力線，恢復了腰骶部力的平衡，改善了步態，消除了腰椎髖關節進一步創傷的機會。改善畸形和跛行。先天性髖臼發育不良的特點：真臼上緣斜坡狀，骨缺損，骨質硬化真臼線，前壁較薄，后壁較厚；股骨頭變形，伴有不同程度的前傾，大粗隆較小且位置偏后，股骨髓腔狹窄，可能存在股骨近1/3的向前彎曲，髖關節周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮。
3.3 對于Ⅰ～Ⅱ度發育不良患者，手術方法與常規髖關節置換處理方法相同，無特殊要求。而對于Ⅲ～Ⅳ度髖關節脫位的患者，我們的體會是首先應明確真臼的位置，恢復患髖的正常位置，以使下肢力的傳導走行方向正常，其次使患側下肢長度延長或達到接近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，另外術中應備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。
由于長期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關節囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。通過加長頭假體來延長肢體，但不要追求短縮的徹底糾正，以避免因過度牽拉造成神經和血管的損傷。
手術適應癥：先天性髖關節發育不良患者只有在髖關節骨性關節炎引起嚴重的關節疼痛或功能障礙時，才考慮人工全髖關節置換手術，目的是關節炎的治療，而不是單純的矯正解剖。
3.4 之所以采用Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，是因為鈦合金假體組織相融性好,髖臼為雙錐面螺旋臼,自攻螺紋設計,擰入骨床后固定牢固。雙錐面為梯形,有利于較深的置入髖臼頂部,不易發生假體旋轉,假體初期穩定性好,后期骨長入后,達到生物固定，避免骨水泥對假體周圍的骨破壞。髖臼假體頂部為開關天窗設計,便于髖臼骨床植骨。我們的經驗和體會，術中髖臼成形時應徹底暴露大而淺的假臼和發育小的真臼，以髖臼橫韌帶做為成形臼床的下緣，因為髖臼后壁較厚，因此髖臼銼成形時力量要貼近后壁片避免將髖臼磨穿以適應小的真臼，股骨髓腔狹窄也應匹配小號股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前傾角過大，使柄的內側頸始終指向股骨距與股骨干縱軸垂直，另外術中應備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。
成人先天性髖脫位患者，由于長期脫位軟組織攣縮嚴重，要使股骨頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解要求切除攣縮的關節囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。術中操作很容易損傷支持帶動脈，特別是在分離小粗隆上的髂腰肌時出血較多且不易止血，我們有1例患者即采用小號人工關節的患者就是因為出血較多而妨礙了內收肌的徹底松解，術中操作要仔細，而且應緊貼骨質進行分離。
3.5 我們對1例女性患者因髖臼缺損采用了Harry?s髖臼成形術［4］。即將股骨頭修整后兩枚螺旋釘固定到缺損的髖臼處然后行髖臼成形。國外文獻報道早期臨床療效滿意，但9年隨訪21%的假體松動，隨訪12年，46%的患者假體失敗。此例患者術后5年髖臼植骨處愈合良好，目前假體X線片無松動征象。患者功能基本正常，無疼痛癥狀。
我們對21例患者進行的人工全髖置換手術，近期臨床效果滿意。但病例數較少，中遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
【參考文獻】
［1］ 呂厚山.人工關節外科學［M］.北京：科學出版社，1998.150.
［2］ 呂厚山.人工關節外科學［M］.北京：科學出版社，1998.125.
［3］ Hartofilakidis G, Stamos K,Karachalios T.Congenital hip disease in adults,classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with toal hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Sug(Am),1996,78:638-692.
［4］ Shinar AA,Harris WH.Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of ghe acetabulum in total hip arthroplasty.Sixteen-year-average follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:159-168.
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