臨床助理執業醫師考點速記:血胸的診斷與處理

時間：2024-09-01 07:14:50 臨床執業醫師助理我要投稿

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　　什么是血胸：

　　血胸是指全血積存在胸腔內，又稱胸膜腔積血，胸腔積血。最常見的原因是創傷或外科手術。內科常見于膿胸和結核感染，還有胸膜或肺內腫瘤、凝血機制障礙等。血胸的臨床表現因胸腔內積血的量、速度、病人的體質而有所不同，急性失血可出現面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克癥狀。

　　血胸有哪些表現及如何診斷：

　　胸膜腔積血，首先同側肺受壓而萎陷，大量血胸尚可將縱隔推向健側，對側肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫，可產生呼吸困難和循環功能紊亂，嚴重者呈現休克癥狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴重。血液積留在胸膜腔內，由于肺、膈肌和心臟不停斷的運動起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時間，但有時出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創傷范圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現血凝固。未并發感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機化，形成纖維組織，覆蓋束縛肺和胸壁，限制胸壁活動幅度，壓迫肺組織，損害氣體交換功能，胸膜纖維組織板的厚度可達數毫米，這種情況稱纖維胸。

　　血液是細菌繁殖的良好培養基，血胸未經及時處理，從胸壁或胸內器官創口進入的細菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸。

　　血胸的臨床表現隨出血量、出血速度、胸內器官創傷情況和傷員體質而差異。肋骨骨折并發少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現明顯癥狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現氣管、心臟向健側移位，傷側肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發現，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現傷側胸部密度增大。在側臥位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經穿刺抽血，胸膜腔積液減少后，可又增多。胸膜腔內血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流后每小時引流量超過200ml并持續2小時以上者，都提示有進行性出血，需及時處理。

　　胸膜腔積血可引起低熱，但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染征象，則應穿刺抽液送作細菌涂片和培養檢查。

　　血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現病側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

　　血胸的診斷及鑒別:

　　①持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定。

　　②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時。

　　③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血接近。

　　具備發下情況應考慮感染性血胸。

　　①有畏寒、高熱等感染的全身表現。

　　②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染;

　　③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數與例應與周圍血相似，即：500：1，感染時白細胞計數明顯增加，比例達100：1.

　　④積血涂片和細菌培養發現致病菌。當閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據，應考慮凝固性血胸。

　　血胸的診斷及治療方法：