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檢驗(yàn)技師面試常見問題
一、不同試劑檢測(cè)結(jié)果不可比性
D-二聚體檢測(cè)的基本原理均是基于抗原抗體反應(yīng)。自1983年Rylatt等最先報(bào)道了D-二聚體的單克隆抗體后，有20多種D-二聚體單抗研發(fā)問世，目前有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。由于方法學(xué)上的原因，不同試劑測(cè)定同一份標(biāo)本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：
1.單克隆抗體不同
這里需要說明的是，我們通常所說的“D-二聚體”,在循環(huán)體內(nèi)并不是一個(gè)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量為190KDa-720KDa）。
針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力也不同。目前尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單抗，也無統(tǒng)一的參考方法。
另外，在自動(dòng)化凝血儀上采用的免疫比濁法測(cè)定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結(jié)合單抗能力也有差異，反應(yīng)后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測(cè)D-二聚體的結(jié)果缺乏可比性。
2.報(bào)告結(jié)果缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位
D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的約1.7-2.0倍。
在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換。
3.參考區(qū)間不同
各試劑制造商在試劑使用說明書中提供的參考區(qū)間，除因方法學(xué)和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進(jìn)口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會(huì)造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不同，直接應(yīng)用試劑說明書中的參考區(qū)間，往往會(huì)出現(xiàn)一些難以解釋的現(xiàn)象，甚至誤導(dǎo)臨床應(yīng)用。
4.校準(zhǔn)品不同
由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應(yīng)的校準(zhǔn)品不同，目前校準(zhǔn)物包括交聯(lián)纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。
生產(chǎn)制造商選擇適合其產(chǎn)品的校準(zhǔn)品，但是一種定值校準(zhǔn)品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測(cè)定沒有參考標(biāo)準(zhǔn)，方法之間校準(zhǔn)的可能性也很低。
二、參考區(qū)間與cutoff值
如前所述，由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值。
參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。
國外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區(qū)建立樣本采集點(diǎn)；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本，樣本量至少在300人以上，其中包括25%的患者確診為PVT或PE;3.病人選擇，采用Wells 的驗(yàn)前概率（Pretest Probability PTP）評(píng)估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對(duì)陰性病人進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE;4.剔除預(yù)防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對(duì)所有選中的疑似患者同時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)和影像學(xué)檢查；6.對(duì)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定cutoff值。
目前尚未見國內(nèi)有關(guān)D-二聚體檢測(cè)cutoff值建立的正式報(bào)道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)）建議可以采用試劑制造商提供由權(quán)威機(jī)構(gòu)（如FDA）驗(yàn)證的cutoff值（CLSI H59-P）。
值得注意的是，D-二聚體檢測(cè)的cutoff值只是用來排除DVT和PE,而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群；參考區(qū)間則是判斷除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標(biāo)。
Cutoff值有可能低于或高于或與參考區(qū)間上限一致，這可能會(huì)給臨床醫(yī)生造成混亂，為此，CLSI建議，在報(bào)告檢測(cè)結(jié)果時(shí)，如果只用于排查DVT和PE,只報(bào)cutoff值，如果用于其他疾病的診斷和監(jiān)測(cè)，就報(bào)參考區(qū)間；
但許多實(shí)驗(yàn)室往往不清楚D-二聚體檢測(cè)何時(shí)用于排查DVT和PE,何時(shí)用于其他疾病的診斷和監(jiān)測(cè)，故建議兩者都報(bào)于臨床，并向臨床說明各自的用途。
另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。
尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會(huì)出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。
三、臨床應(yīng)用價(jià)值
1. DVT和PE的排除
D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE.目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE.當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE,無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；
PTP評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陽性（>0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示出現(xiàn)凝塊、有DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其檢查費(fèi)用相對(duì)較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。
肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。與血管造影和超聲檢查相比，D-二聚體測(cè)定更為簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對(duì)門診病人的常規(guī)篩查。國外研究表明，D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。
目前市場(chǎng)上用于檢測(cè)D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類，一類是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查；另一類是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷。前者試劑的檢測(cè)特點(diǎn)是，靈敏度高，檢測(cè)范圍相對(duì)較窄，有經(jīng)過第三方驗(yàn)證的cutoff值（一般為500μg/L或0.5mg/L FEU），陰性預(yù)示值在98%以上；后者的特點(diǎn)是，靈敏度相對(duì)較低，檢測(cè)范圍較寬。
2. DIC的診斷
大量的臨床實(shí)踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。DIC是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。
其特點(diǎn)是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。另外，D-二聚體與FDP同時(shí)測(cè)定，可大大提高其診斷效率。
3. 溶栓治療的監(jiān)測(cè)
國內(nèi)外學(xué)者均有報(bào)道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。
需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。
對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。
四、D-二聚體應(yīng)用的局限性
臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時(shí)間較長的小血栓會(huì)出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低。
高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標(biāo)志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測(cè)的特異性較低（即針對(duì)某一疾病的診斷特異性），故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項(xiàng)目。
近年來對(duì)于D-二聚體陽性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后價(jià)值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯俊?/p>
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