上海職工醫(yī)保報(bào)銷比例
導(dǎo)語：為了保證醫(yī)保報(bào)銷制度的可持續(xù)發(fā)展，上海市醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定必須達(dá)到一定的起付金額才能進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)參保人員就醫(yī)情況及性質(zhì)不同，上海醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)相應(yīng)的起付金額及報(bào)銷比例也做了詳細(xì)的規(guī)定。
下圖為上海醫(yī)療保險(xiǎn)門診、門診大病、住院報(bào)銷比例一覽。
| 類別 | 年齡段 | 門診急診報(bào)銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報(bào)銷比例 | 門診大病和家庭病床 | |||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | |||||
| 一級(jí) | 二級(jí) | 三級(jí) | 門診大病 | 家庭病床 | |||||||
| 在職職工 | 44歲以下 | 1500元 | 65% | 60% | 50% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 45歲以上 | 75% | 70% | 60% | ||||||||
| 退休人員 | 69歲以下 | 700元 | 80% | 75% | 70% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% |
| 70歲以上 | 85% | 80% | 75% | ||||||||
| 原退休老人 | 300元 | 90% | 85% | 80% | 700元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 中人一檔 | 在職 | 1500元 | 75% | 70% | 70% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 退休 | 700元 | 85% | 80% | 75% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 外來從業(yè)人員 （繳費(fèi)比例7%） | 個(gè)人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費(fèi)用暫不可報(bào)銷。 | 1500元 | 34萬 | 85% | 暫不享受 | ||||||
【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;
2、最高支付限額以上的'醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%;
3、醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付，超起付標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)保和患者雙方按報(bào)銷比例共同支付。
小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例(鎮(zhèn)保)
| 類別 | 時(shí)間段 | 門診急診報(bào)銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報(bào)銷比例 | 門診大病 | ||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | ||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | ||||||||
| 參加鎮(zhèn)保人員 | 就業(yè)年齡段 | - | - | - | - | 第一次1168 第二次584 | 34萬 | 70% | 34萬 | 70% |
| 59歲以下 | 500元 | 65% | 55% | 50% | 34萬 | 80% | 34萬 | 70% | ||
| 60歲以上 （含60歲） | 150元 | |||||||||
| 【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%。 | ||||||||||
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
| 類別 | 門診急診報(bào)銷比例 （含家庭病床） | 住院、急診觀察室留院觀察報(bào)銷比例 | |||||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | |||||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | |||
| 中小學(xué)時(shí)和嬰幼兒 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 大學(xué)生 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 19-59周歲人員 | 1000元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 60周歲以上人員 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 90% | 100 | 80% | 300元 | 70% | |
| 說明：過渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報(bào)銷，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的全額報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)機(jī)構(gòu)300元。（過渡期：2011-09-01至2014-08-31） | |||||||||||
社區(qū)醫(yī)療互助幫困補(bǔ)助
| 類別 | 門診高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 | 住院高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 | ||||||
| 每年補(bǔ)助 | 超過每年補(bǔ)助外起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 補(bǔ)助比例 | ||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | ||||||
| 外地醫(yī)保落實(shí)人員 | 150元 | 500元 | 85% | 80% | 75% | 按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn) | 60% | |
| 外地醫(yī)保不落實(shí)人員 | 150元 | 1000元 | 50% | |||||
| 說明：接受住院補(bǔ)助后，個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不得低于總費(fèi)用的8%，低于8%不予補(bǔ)助。 | ||||||||
最新醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問題
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個(gè)人支付和報(bào)銷比例是多少?
答：2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，需先個(gè)人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請(qǐng)問上海居民醫(yī)保報(bào)銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報(bào)銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段，超出部分一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付35%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付45%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)20%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)30%。
三、本人長(zhǎng)沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險(xiǎn)，但是繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問生孩子住院的費(fèi)用可以報(bào)銷嗎?報(bào)銷比例是多少?
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
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