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定點醫院如何做好醫保工作
醫保定點醫院，是指醫保部門公布所管轄區域內的具有醫保醫療資格的醫院名單。下面是小編為大家收集的定點醫院如何做好醫保工作，希望能夠幫助到大家。
隨著新醫改的不斷深入，醫保的覆蓋面越來越廣，參保人數越來越多，醫保患者開始越來越多的占據醫院門診和住院的份額。患者對有關醫保方面的知識也越來越了解。要求明明白白的消費，這是醫保患者的合法權益，他們對住院費用單據上的自費部分非常關注，對此經常提出質疑，甚至可能由此引發糾紛和投訴，作為廣大參保人的代言人，定點醫院就必須在患者的醫療消費上增加透明度，實行了“一日清單”，這樣維護了醫保患者的知情權、健康權，加大了醫務人員自我保護的力度，但也給醫院增加了相應的醫療成本。同時醫保管理部門對定點醫院也提出了諸多要求，醫院如何搞好醫保工作且兼顧醫患雙方利益，這又將成為醫院管理工作中的新課題。
一、醫保給醫院帶來機遇也帶來挑戰
基本醫療保險制度實施以后，醫院與患者之間提供醫療服務和支付醫療費用由單純的交換關系，變成了患者、醫保機構、醫院三者之間的關系。因此，醫保機構、醫院、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統當中。一方面醫保機構、醫院均以保障患者醫療需求為社會目標，另一方面又要維持各自的生存和發展，產生相互利益制約，而醫保對醫院的影響則主要體現在：
1.1 醫保為醫院提供了新的發展機遇
隨著醫療保險的實施，醫院外部經營環境已發生了重大變化。患者可以自主選擇定點醫院和藥店，維權觀念和消費意識增強，醫療保險管理機構對醫院進行嚴格監管，醫院不合理的醫療行為將直接受到經濟制裁等，這使得醫療市場競爭日益激烈。為此，醫院必須重新審視和調整經營戰略，變革管理機制，調整內部資源配置和服務項目，提高技術水平和市場競爭力，在擴大社會效益的同時才能提高經濟效益，這才能促使醫院盡快適應新要求，迅速發展起來。
1.2 醫保有利于醫院經營管理規范化
實施基本醫療保險前，醫療服務市場是典型的供方壟斷市場，其競爭機制存在嚴重缺陷。實施醫療保險后，醫院經營行為面臨來自各方的限制。計算機網絡化的建立和發展、需求方就醫選擇范圍的擴大、保險政策法規和技術規范的制約等都是各種表現。
1.3 醫療保險給醫院帶來挑戰
受競爭主體多元化及患者分流影響，醫療保險使醫療市場競爭更加激烈。各醫院將在醫療市場上圍繞醫療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈競爭，以得到更多市場份額。同時，由于醫療保險基金普遍緊張，對醫院制定了較低的支付上線，獲利空間有限，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超定額標準，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大、醫療糾紛也在一定程度上有了增加。
醫保政策的實施，一是促進了醫院的改革。通過對醫院的定點與非定點、參保人員按本人意向選擇就診機構、不同級別的醫院實行不同的自付比例，處方藥與非處方藥可在醫院與定點藥店之間自選劃卡結算等措施，將醫院推上了市場競爭的軌道。一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境。二是促進了醫院的網絡建設，通過計算機網絡信息化建設，提高了結算工作效率，方便了參保職工的就診結算，增強了醫療消費的透明度，發揮了對醫療費全過程的監控作用。三是實行及時、足額的結算辦法后，減少了醫院的經濟風險，尤其是參保困難職工的欠費有所下降。
二、醫院因醫保感受新的困惑
當然，醫院對醫保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個問題，一是服務協議簽訂方面，保方與醫院同是法人，但不對等。從內容上來說，保方責任小、權力多、義務少。而醫院是責任大、權力少、義務多。二是保方在政策的變動調整時不能很好地進行宣傳，老百姓沒有及時收到信息，就會對醫院和醫保政策產生不滿情緒，而矛盾和糾紛又集中在醫院。三是在同一地區同時存在省級、地市級、縣市級、區級等不同級別的統籌，醫保政策與規定都有所不同，出現各種不同的軟件版本，醫院不堪重負，難以應對。
目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人帳戶相結合的保險機制，“以籌定支”的費用補償原則，醫療費用總量控制和支付方法的變革等，加強了對醫患雙方的制約力度。為了適應這種影響帶來的變化，醫院必須轉變觀念，調整內部結構和運行模式，從而降低醫療成本，提高醫院市場占有率和社會經濟效益。醫院醫保科是醫、保、患最好的溝通橋梁。
基本醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，配套文件多，除國家、省市的統一政策外，區縣還根據當地基金征收情況制定了相關規定。比如甘肅，除省、市兩級以外，還有好幾個縣、區都成立了相應醫保管理機構，出臺的規定要求也不盡相同。臨床醫務人員和醫保審核者都存在素質參差不齊，自然也就存在對政策理解的偏差。醫保經辦機構、定點醫院和醫保患者是互相合作、互相協調、互相制約的統一體，是構筑醫療保險制度不可缺少的3大部分。定點醫院面對醫保經辦機構和眾多醫保患者，如何處理好3方關系，是能否在醫療市場競爭中勝出的關鍵。而在醫院面對醫、保、患三者之間的最直接職能管理部門就是醫保科。因此，醫保科理應發揮好溝通橋梁作用。在醫、保雙方政策理解上發生沖突時，作為醫院醫保科有責任和義務站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫務人員重點是政策的宣講，對醫保管理部門重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護好參保人的利益。
為使定點醫療機構與醫療保險事業共同進步，筆者個人認為定點醫療機構應從以下幾個途徑謀求醫院與醫保的協調發展：
2.1 確立醫保組織管理
醫院成立醫保管理領導小組并下設醫保管理辦公室，具體負責對醫院醫保工作的管理和運行，這一點各醫院基本做到。對臨床科室醫保工作的管理，醫院應設立兼職醫保聯絡員，制訂“護士長收費負責制”等一系列規章制度。這樣，全院從上到下，從內到外，可形成層層落實的醫保組織管理體系。
2.2 確立培訓機制，落實醫保政策
將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發全院醫護人員并深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。
2.3 重視各環節的管理
由于醫院的醫保工作與醫政管理關系密切，其環節管理涉及到醫務、護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，故醫院應明確規定全院各相關部門都要重視醫保工作，從完善醫療質量管理體系、規范醫療行為入手。醫院醫保科不僅要接受醫院院長的領導，還要接受省、市、區醫保中心的指導，必須認真落實上級醫保中心的各項規定，還需要院內各相關職能部門如醫務科、護理部、財務科、計算機中心等的全力支持和配合。同時醫保科也應積極行動起來，如與藥劑科、計算機房配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎；與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
2.4 確立新的獎懲機制，完善規章制度
醫保科在認真學習各項醫保政策和法規的基礎上，應結合醫院具體情況，制定一系列配套規定和獎懲條例，并發放到科室，供大家遇到問題時隨時隨地查閱，例如醫生不顧醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者要進行嚴肅處理等等。加強與各級醫保經辦機構的溝通，定點醫院作為醫療保險服務的載體，必須加強與省、市、區醫保經辦機構的溝通與交流，及時匯報工作中存在的問題及困難，爭取省、市、區醫保中心的支持和幫助，同時醫院應加強自律建設，認真貫徹落實醫保管理各項規章制度及服務協議，真正讓參保人員收益，贏得更多醫保患者，獲取醫、患、保3方的共贏。
人人享有醫療保險，人人享有衛生保健，是檢驗全面建設小康社會的重要指標。基本醫療保險制度作為一項系統的工程，要在有效發揮其經濟效益的同時，按照客觀規律的要求，統籌城鄉、合理規劃、循序漸進，進一步完善和體現社會穩定、社會和諧的基本醫療保險制度。醫療改革發生在我國市場經濟的大環境中，醫院必然要在其運行規律的基礎上樹立新觀念，重新確立自己的定位，“以患者為中心”，提高經濟效益，增加服務項目，發展自我補償，建立醫療服務行為監督機制。這樣醫院才可穩定快速發展，醫院醫保工作也會不斷進步。
擴展資料：
定點醫院醫保財務管理的改革策略探究
為了解決人民群眾看病難、看病貴等問題，2009年中國中央國務院出臺了關于深化醫療衛生體制改革的意見，并指出要建立健全城鄉居民基本醫療制度，讓醫療保險制度受益更多人。隨著醫改不斷深化，醫院在整個醫保體系中的制度中的作用越來越大。但是當前，有很多醫保定點醫院，因為不重視財務管理或者對醫保制度認識不深刻，導致在醫療保險制度執行過程中，醫院一些工作人員給病患巧立名目增加患者各項檢查費用、亂開藥等現象，這樣不僅沒有損耗了廣大患者的權益，而且還嚴重影響了我國醫保制度的發展。因此，定點醫院醫保財務管理應該針對出現的問題做出一些調整，促進我國醫保事業的可持續發展。
1 目前定點醫院醫保財務管理的現狀
1.1 社會醫療保險機構與醫保醫院的財務管理無法有效銜接
所有參加國家醫療保險的居民在定點醫保醫院就診后，病人出院以后就可以直接在就診醫院進行結算，為了方便居民辦理醫保報賬，在信息系統相對完善的省份已經推出了異地保險的舉措，定點醫院的醫保財務管理更加便捷。當前，一些社會醫療保險機構醫藥結算的方式卻依然執行屬地化管理，但是定點醫保醫院的醫保保險可以隨時進行，但是社會醫療機構的醫藥報銷卻是在參保人對定點醫院醫保報銷后完成的。兩者相互矛盾，這是因為兩者設置的目的不同。醫療保險是國家為了保障參保人的權益，而不是醫院，定點醫保醫院是政府和社會醫療保險機構委托的第三方，定點醫院負責幫助醫保參保人結算醫療費用，并墊付醫保報銷費用，但是社會醫療保險機構的報賬費用不能及時完成。國家推行的醫療保險制度是為了一種基本醫療保險制度，而社會醫療保險機構是按照不同的繳費基數對參保人員分層次管理，并墊付不同等級的醫保賠付標準。因此在結算的時候會出現兩種不同的報賬方式。
1.2 定點醫院醫保資金回籠慢
當前擁有定點醫保醫院存在著參保人不合理用藥檢查、超常規用藥和治療等現象，最后在醫保結算的時候，參保人出現拒付醫保費用資金。隨著定點醫院醫保的目錄逐漸放寬，拒付現象也越來越多，而醫院墊付的醫療資金無法短期內回籠，這部分資金占據醫院總資金相當大的比例，這導致醫院財務管理困難
1.3 定點醫院醫保財務人員業務能力差
定點醫院報財務管理工作人員大多數都是從醫院其他科室調過來的，他們本身不具備太多專業的財務管理知識，或者是醫院也不太重視醫保人員的財務管理能力，大多數醫保財務管理工作人員只會簡單的財務知識或者醫保結算，所以醫保財務管理人員無法真正完成財務管理工作。我國實施醫療改革以后，醫保政策年年都有所調整，所以這就要求我們的醫保財務人員既要熟悉相關的財務知識還要熟悉醫保政策和相關的醫學常識，所以要成為一名合格的醫保財務管理人員必須具備綜合素質，才能很好的完成財務管理。當前，很多定點醫院財務管理部門并沒有指定相關的監督制度，很多工作人員工作積極性不高，工作不認真，所以也無法發揮醫院財務管理的作用。
2 定點醫院醫保財務管理改革措施
醫療改革以來，政府給予了醫院更多的自主經營權，醫院自負盈虧自主經營，這就要求醫院必須學會經營管理，財務管理對醫院經營活動的關鍵環節，它可以直觀的體現醫院經營活動。因此，定點醫院補習加強財務管理，健全醫院財務管理體系，促進醫院發展。
2.1 轉變醫院醫保財務管理人員的思想觀念
真正要做好醫院醫保財務管理的工作，首先要轉變財務管理人員的思想。醫院貫徹落實國家醫保政策，做好醫保預算和核算，認真學習財務知識，并熟悉醫院財務管理技巧，提高自身的業務素質。同時做好醫保資金使用情況的監督工作，當前一些醫護人員為了謀取個人利益，鉆了公費醫療制度的空子，給病人開具一些昂貴的藥品或者治療設備，讓病人花很多冤枉錢。我國的醫保制度提倡的是基本醫療和基本用藥，所以在結算的時候，醫保財務人員在審核結算的時候要仔細，發現這樣的情況應該立即上報。
2.2 引入現代財務管理模式
現代財務管理是通過對資金合理的分配和運用，利用財務核算得出經營活動的相關數據，從而發現經營問題，能夠給經營管理者提高參考價值。通過醫保核算制度了解醫院收支關系，保證醫院資金政策運行。將醫療保險超支費用與醫院收入分離，減少醫院虛假收入沉淀。
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