工傷認定申請書(15篇)

　　在當今社會高速發展的今天申請書使用的次數愈發增長，不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編幫大家整理的工傷認定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷認定申請書1

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項：xxx

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書2

　　申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

　　聯系電話：131xx

　　用人單位： 單位地址： 法人代表：

　　單位聯系電話：

　　請求事項：

　　申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

　　根據《工傷保險條例》的'第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷認定申請書3

　　申請人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　被申請人：XX人力資源和社會保障局

　　地址：

　　負責人：局長

　　復議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》

　　事實與理由：

　　根據我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：

　　（一）工傷認定申請表；

　　（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

　　（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

　　根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的`，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。

　　綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望XX市XX區人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。

　　申請人：

時間

工傷認定申請書4

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請復議事項：

　　請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議，撤銷對_____________的工傷認定。

　　申請復議的事實與理由：

　　1《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動保障行政部門辦理。”

　　二、做出的工傷鑒定是錯誤的

　　首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。

　　其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據__________己稱其受傷是在家里受傷。

　　基于以上，區勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的`管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區勞動和社會保障局對__________工傷的認定。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

工傷認定申請書5

　　 ****市人民法院： 你院受理的.原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

工傷認定申請書6

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日s

工傷認定申請書7

　　申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯系電話：xx。

　　申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的'交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書8

　　申請人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業/工種/工作崗位：

　　年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的'材料調查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請書9

　　申請人：

　　劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯系電話1364710XXXX。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡XX，任黨總支書記、所長職務

　　聯系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉XX是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉XX

　　年 月 日

　　通常情況下，要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的'，那么受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定，但必須在規定的時間范圍內提出申請，否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以，有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。

工傷認定申請書10

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

　　內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的`30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書11

　　申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。

　　委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經理。

　　委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

　　被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的`，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

　　××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

　　綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷認定申請書12

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的`，現特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷認定申請書13

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務

　　聯系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書14

　　申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

　　法定代表人：xx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的.規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　xx市勞動保險部門

　　申請人：xxx

工傷認定申請書15

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

　　3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

【工傷認定申請書】相關文章：

工傷認定申請書09-13

工傷認定申請書08-24

工傷認定申請書范文09-05

申請工傷認定申請書11-18

工傷認定申請書201711-22

工傷認定申請書模板（精選）09-11

職工工傷認定申請書09-01

工傷認定申請書范本11-24

單位工傷認定申請書09-02

工傷認定需要的材料及工傷認定流程11-16