工傷賠償申請(qǐng)書模板
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛,申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編為大家整理的工傷賠償申請(qǐng)書模板,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
申請(qǐng)人:______________,男,漢族,_____年_____月_____日出生
身份證號(hào):_____________
工作單位:_________________
住址:_________________
電話:_____________
被申請(qǐng)人:_________________
地址:_________________
法定代表人:______________
電話:_____________
仲裁請(qǐng)求:____________
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)____級(jí)傷殘,平均工資為_(kāi)____元/月,申請(qǐng)人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:_________________
1.工傷鑒定費(fèi)用為:
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食補(bǔ)助為:______________天_____元/天=_____元
6.住院護(hù)理費(fèi)為:______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪為:___________________元/月=_____元
8.交通費(fèi):_________________
9.住宿費(fèi):_________________
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:______________月_____元/月=_____元
事實(shí)與理由:____________
_____年_____月_____日_____分左右,員工_______________在__________工作時(shí),不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治,_____年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷為:_________________。
_____年_____月_____日_______市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____年_____月_____日_______市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為_(kāi)___級(jí)傷殘。
綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
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