工傷認定申請書范本
申請人:xxx,
性別x, xx年xx月x日出生
民族x, 籍貫,住xxx市xxx街
身份證號碼:xxx, 是xx公司職工。
聯系電話xxxxx。
被申請人:xx公司, 地址:xxx。
法定代表人:xxx 任xx職務 聯系電話:xxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的'規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致:
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):xx
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申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:
依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:
xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
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